Receber uma negativa para um exame, cirurgia ou medicação pode ser uma situação alarmante, especialmente quando o tratamento é considerado imprescindível. Mas quais são os direitos dos pacientes? E como proceder diante da recusa do plano de saúde? A seguir, abordamos as principais questões sobre o tema.
- Os planos de saúde podem recusar exames, cirurgias ou medicamentos?
Isso varia conforme a situação. As operadoras têm o direito de negar coberturas com base em critérios contratuais e regulatórios, desde que a justificativa esteja em conformidade com as normas vigentes. Algumas negativas podem ser contestadas se houver indícios de irregularidades ou violação dos direitos do beneficiário. - Tratamentos não incluídos no rol da ANS podem ter cobertura?
Sim, em certas circunstâncias. O rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) define quais são as coberturas obrigatórias, mas a falta de um tratamento na lista não significa que a discussão está encerrada.
No julgamento da ADI 7.265, ocorrido em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal (STF) estabeleceu critérios para a inclusão de tratamentos fora do rol, considerando aspectos como indicação médica fundamentada, evidências científicas e opções terapêuticas, além de outros requisitos. - Como agir quando o plano nega a cobertura?
O primeiro passo é solicitar uma justificativa formal para a negativa. É crucial também reunir todos os documentos relevantes, como pedidos médicos, laudos e exames, além das informações do plano de saúde.
A partir disso, será possível determinar se cabe uma reclamação administrativa ou se são necessárias medidas judiciais. - É viável conseguir uma decisão judicial rápida?
Sim, em determinadas situações. Quando há risco à saúde ou a necessidade de atendimento imediato, pode-se solicitar uma tutela de urgência. A concessão deste pedido depende da análise judicial das evidências e dos requisitos legais envolvidos. - Toda recusa de cobertura é considerada abusiva?
Pelo contrário. A legalidade da negativa depende das particularidades de cada caso, incluindo o tipo de procedimento solicitado, a recomendação médica e as condições contratuais existentes. Portanto, não se pode afirmar que todas as recusas sejam passíveis de reversão. - Como identificar se uma negativa pode ser contestada?
A avaliação individual é essencial para determinar se a justificativa apresentada pelo plano tem respaldo legal e quais ações podem ser tomadas.
Diante de uma negativa, busque informações detalhadas, organize os documentos necessários e procure orientação adequada. Conhecer seus direitos é fundamental para avaliar suas chances de obter a cobertura do tratamento requisitado.
